Kit de documentos do consultório de psicologia: qual usar em cada momento do atendimento

Um consultório de psicologia usa poucos documentos, mas em momentos bem diferentes. Uns você guarda e o paciente nunca vê, como o prontuário. Outros você escreve para alguém levar, como a declaração de comparecimento. A confusão mais comum nasce aí: tratar tudo como "papelada" e usar o documento errado na hora errada.

Este texto é um mapa, não um pacote para baixar. Ele diz o que usar no primeiro contato, na primeira sessão, durante o atendimento e no encerramento, e aponta para o modelo de cada um.

Registro e documento emitido não são a mesma coisa

Registro é o que você produz para si e para a continuidade do cuidado, guardado por você. Documento emitido é o que sai do consultório em nome do psicólogo, para um destinatário. Cada um tem sua norma: a Resolução CFP nº 01/2009 trata do registro documental, e a Resolução CFP nº 06/2019 trata dos documentos escritos produzidos pelo psicólogo.

Na prática, o prontuário, as anotações de sessão e o plano são registro. A declaração, o atestado, o relatório e o parecer são documentos emitidos. O prazo mínimo de cinco anos de guarda aparece na norma do registro, e você mantém cópia do que emitiu. Veja o resumo da Resolução CFP 06/2019 para o que cada tipo exige.

Misturar os dois é o erro clássico. Quem entrega ao paciente uma "cópia do prontuário" no lugar de um relatório acaba expondo mais do que o necessário.

Antes da primeira sessão: contrato e consentimentos

O primeiro contato pede o contrato terapêutico e, conforme o formato do atendimento, os termos de consentimento. O contrato combina frequência, honorário, faltas e sigilo. O termo de atendimento online e o de gravação com IA entram só se você usa esses recursos, e cada um com assinatura própria.

Aqui moram as perguntas que o paciente faz no WhatsApp antes de marcar: quanto custa, o que acontece se faltar, quem vê o que eu falar. Ter essas respostas por escrito, em linguagem direta, poupa sessão inteira de mal-entendido depois.

Os modelos ficam em contrato terapêutico, termo de atendimento online e TCLE de gravação com IA. Para o texto do contrato com mais detalhe, leia contrato de atendimento psicológico online.

Na primeira sessão: anamnese

A anamnese abre o prontuário. Ela reúne a queixa, a história e o contexto de vida, e é registro: fica com você. Para adultos e para crianças a estrutura muda, porque na infância os responsáveis também informam.

Não existe formulário obrigatório. A Resolução CFP nº 01/2009 pede o registro do atendimento, não um modelo de anamnese. Use o roteiro que serve ao seu jeito de escutar, e evite perguntas que você não vai usar depois, porque cada dado coletado é dado que você passa a proteger.

Modelos: anamnese de adulto e anamnese infantil.

Durante o atendimento: o que se registra a cada sessão

Ao longo do processo você produz registro: a evolução de cada sessão, o plano com as revisões e, se for o caso, as escalas aplicadas. Nada disso sai do consultório. Se o paciente pede um papel para entregar a alguém, o caminho é um documento emitido, e não um trecho do prontuário.

Esse é o momento em que a declaração de comparecimento aparece com mais frequência: o paciente precisa provar ao trabalho ou à faculdade que esteve na sessão. A declaração informa dia, horário e que houve comparecimento, sem registrar sintoma, queixa nem diagnóstico. O modelo de declaração de comparecimento segue esse limite.

O texto sobre como estruturar o plano terapêutico mostra o registro que acompanha o processo sessão a sessão.

No encerramento: o que entregar e o que guardar

Ao encerrar, o prontuário continua com você pelo prazo de guarda. O que o paciente pode levar depende do pedido: uma declaração de alta, um relatório psicológico para outro profissional, um atestado quando houver base técnica para isso. Cada um tem finalidade própria na Resolução CFP nº 06/2019.

Antes de emitir, pergunte a quem o documento se destina e o que essa pessoa precisa saber. A resposta define o tipo. Um relatório para o convênio e uma declaração para o RH não se parecem, e nenhum dos dois é uma cópia da evolução.

O modelo de declaração de alta e o guia sobre laudo, parecer e atestado ajudam a escolher.

Todos esses modelos estão reunidos em modelos de documentos para o consultório. Se você quer o prontuário e os documentos no mesmo lugar, veja os planos do Sinthoma.

Perguntas frequentes

Existe um conjunto oficial de documentos que todo psicólogo precisa ter?

Não existe um kit oficial. As normas do CFP definem o registro do atendimento (Resolução CFP nº 01/2009) e a forma dos documentos que você emite (Resolução CFP nº 06/2019). Quais documentos de apoio você usa, como contrato e anamnese, é decisão do seu serviço.

Posso entregar ao paciente uma cópia do prontuário no lugar de um relatório?

O paciente tem direito de acesso aos seus dados pela LGPD (Lei nº 13.709/2018), art. 18. Mas entregar o prontuário para cumprir uma exigência de terceiros, como o convênio ou a escola, expõe mais do que o necessário. Para esses casos, emita o documento adequado.

A declaração de comparecimento pode dizer o motivo da consulta?

Não. A declaração informa que o paciente compareceu, com data e horário. Queixa, hipótese e diagnóstico ficam fora, porque esse documento circula em lugares onde ninguém deveria saber o motivo do atendimento.

Por quanto tempo guardo os documentos que emiti?

Mantenha cópia junto ao prontuário. O prazo mínimo de guarda do registro é de cinco anos pela Resolução CFP nº 01/2009, e a Resolução CFP nº 06/2019 também prevê a guarda dos documentos emitidos por esse período.