Abordagem · DBT (Terapia Comportamental Dialética)
Prontuário para DBT: alvos, análise em cadeia e habilidades sem preencher o que não houve
O prontuário para DBT guarda o alvo da sessão, a análise em cadeia quando foi feita, a validação, as habilidades trabalhadas e o combinado. O Sinthoma tem uma aba para isso, usa o DAP como padrão e destaca sinais de risco antes da assinatura. A IA redige um rascunho; você revisa e assina.
Como se documenta em DBT
A Terapia Comportamental Dialética, criada por Marsha Linehan, equilibra aceitação e mudança. A nota de sessão costuma organizar-se pela hierarquia de alvos: primeiro o que envolve risco, depois o que interfere na terapia e na qualidade de vida. Registrar qual alvo foi discutido evita que a sessão pareça uma conversa solta.
A análise em cadeia é o centro técnico. Ela percorre a situação, as vulnerabilidades, os elos entre pensamentos, emoções e ações e as consequências. Na nota, vale registrar só os elos que foram de fato examinados. Uma cadeia incompleta continua incompleta no prontuário, e isso é mais honesto do que preencher os vazios.
Também entram a validação, as estratégias de mudança e as habilidades trabalhadas, dos módulos de mindfulness, tolerância ao mal-estar, regulação emocional e efetividade interpessoal. Separe o uso de uma habilidade relatado fora da sessão da prática observada na sessão. E lembre que habilidades isoladas não demonstram uma DBT em todos os seus componentes, que incluem terapia individual, grupo de habilidades e consultoria de equipe. As linhas vizinhas têm páginas próprias: ACT, FAP e análise do comportamento.
O que o Sinthoma faz para quem trabalha com DBT
Com DBT no perfil, o formato padrão é o DAP. A aba DBT traz cinco campos: alvo discutido, análise em cadeia quando realizada, validação e estratégias de mudança, habilidades trabalhadas, e resposta com continuidade combinada. O campo de cadeia aceita lacunas, e o de habilidades lembra de diferenciar a prática em sessão do uso relatado fora dela. O plano é organizado por metas.
A IA segue as travas da linha. Ela não infere diagnóstico, nem autolesão ou ideação suicida, só porque você escolheu DBT. Não preenche elos de uma cadeia por suposição. Não afirma que houve avaliação de risco ou plano de segurança quando a nota não os documenta. Quando o material sustenta um possível sinal de risco, ele aparece destacado antes da assinatura, para a sua avaliação. A decisão é sempre do profissional.
A aba Risco existe em todas as sessões. Para medir entre as sessões, estão liberadas as escalas PHQ-9, GAD-7 e DASS-21, com gráfico de evolução, e o diário de bordo, que o paciente preenche no espaço dele na frequência que você definir. O Sinthoma não substitui o cartão diário da DBT: se você usa o seu, registre na nota o que ele mostrou.
Quem conduz um grupo de habilidades pode cadastrá-lo como grupo, com uma parte coletiva e um registro individual para cada participante. Sala de teleconsulta fixa, agenda e cobrança por Pix servem a qualquer linha.
Risco em DBT: o que o sistema destaca e o que continua sendo seu
Em DBT, o risco faz parte da rotina, e o prontuário precisa mostrar o que foi visto e o que foi feito. O Sinthoma reúne os sinais levantados pelas análises num radar de risco, com nível alta, média ou baixa e o estado de cada um: aguardando revisão ou revisado. Ao reconhecer um sinal, você pode escrever a conduta adotada.
O radar não é diagnóstico nem alarme automático. É um lembrete de que algo apareceu no texto e ainda não foi olhado por você. A avaliação de risco e a conduta continuam sendo suas, e a nota só afirma o que você documentou. Ler a linha do tempo e o radar não gasta cota de IA.
Exemplo de registro (fictício)
Exemplo inventado para mostrar um registro que não preenche lacunas. O paciente é fictício, identificado por iniciais, e a nota não corresponde a nenhum caso real.
Dados: T.P. relata que, depois de uma ligação difícil com a mãe, fez compras online que não pretendia e sentiu culpa em seguida. O alvo discutido foi esse comportamento impulsivo.
Avaliação: validado o sofrimento descrito. Na análise em cadeia, T.P. identificou a ligação, o pensamento "sou um peso para ela", o aumento da tristeza e a abertura do aplicativo de compras. As consequências, como o valor gasto, não foram detalhadas.
Plano: revisão de uma habilidade de tolerância ao mal-estar já ensinada, com ensaio em sessão do que fazer entre o pensamento e o aplicativo. T.P. ainda não a testou fora da sessão. Combinado anotar uma situação da semana em que sinta vontade de repetir a sequência.
O que vale para todas as abordagens: CFP e LGPD
Em DBT, a nota costuma tocar temas de risco, e o prontuário é o lugar de mostrar o que foi avaliado e o que foi feito, sem excesso. A Resolução CFP nº 01/2009 pede registro sucinto e atualizado (art. 1º), com a evolução e os procedimentos adotados (art. 2º). A guarda mínima é de 5 anos (art. 4º).
Dado de saúde é sensível pela LGPD (Lei nº 13.709/2018, art. 5º, II). No Sinthoma, ele fica criptografado em servidores no Brasil, com autenticação em dois fatores e log de auditoria. O conteúdo exigido está em prontuário eletrônico para psicólogos, e as funções do sistema em sistema para psicólogos.
Perguntas frequentes
Qual o melhor prontuário para quem trabalha com DBT?
O que respeita a estrutura da linha: alvo da sessão, análise em cadeia, habilidades e continuidade, com destaque para sinais de risco. O Sinthoma tem uma aba para isso, e o plano gratuito atende até 3 pacientes ativos, sem cartão.
Como fazer a evolução de sessão em DBT?
Registre o alvo discutido, a situação e as vulnerabilidades relatadas, os elos da cadeia que foram examinados, a validação, as habilidades trabalhadas e o que ficou combinado. No formato DAP, isso cabe em três blocos. Deixe de fora o que não foi feito.
O sistema avisa sobre risco de autolesão ou suicídio?
A IA destaca, antes da assinatura, trechos que sugerem possível sinal de risco, como menção a autolesão. É um aviso para você avaliar, e não uma avaliação. A conduta e o registro dela continuam sendo seus.
O Sinthoma serve para grupo de habilidades da DBT?
Existe o registro de grupo, com parte coletiva e individual para cada participante, e uma sala de teleconsulta do grupo. Cada participante precisa estar cadastrado como paciente seu. Confira se esse formato cabe no seu grupo.
A IA entende o vocabulário da DBT?
Entende. Com DBT marcada, ela usa termos como validação, análise em cadeia, hierarquia de alvos e efetividade interpessoal. Também evita completar o que você não registrou, como elos de cadeia ou avaliação de risco.
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