Abordagem · Terapia do Esquema
Prontuário para terapia do esquema: necessidades, modos e hipóteses de formulação
O prontuário para terapia do esquema registra a situação ativadora, as necessidades emocionais, os esquemas e modos formulados como hipótese e a intervenção que de fato aconteceu. O Sinthoma tem uma aba própria para isso e usa o DAP como padrão. A IA redige um rascunho; você revisa e assina.
Como se documenta na terapia do esquema
A terapia do esquema, desenvolvida por Jeffrey Young a partir da TCC, organiza o caso em torno de necessidades emocionais básicas, esquemas iniciais desadaptativos, modos esquemáticos e estilos de enfrentamento. A nota precisa deixar claro o que é hipótese de formulação e o que o paciente relatou. Um esquema é hipótese de trabalho, e um modo descreve um estado em certo contexto, não uma identidade fixa.
Uma boa nota percorre a situação ativadora, as necessidades envolvidas, o esquema ou modo formulado, o enfrentamento (evitação, resignação ou supercompensação) e a intervenção realizada. Entre as intervenções estão a validação, a confrontação empática, o trabalho com imagens e com cadeiras e, em alguns casos, a reparentalização limitada. Cada uma só entra na nota se aconteceu.
Duas armadilhas são comuns. Uma é deduzir a história familiar a partir do rótulo do esquema. A outra é anotar técnica experiencial que foi só proposta. O prontuário protege você nas duas quando separa relato, hipótese e procedimento. A linha de origem é a TCC, e a terapia focada na compaixão trabalha com vergonha e autocrítica de outro ângulo.
O que o Sinthoma faz para quem trabalha com terapia do esquema
Com a terapia do esquema marcada no perfil, o formato padrão é o DAP. A aba Esquema traz cinco campos: situação e necessidades emocionais, esquemas e modos formulados, estilos de enfrentamento, intervenção realizada com a resposta do paciente e continuidade acordada. O campo de esquemas e modos pode ficar vazio, e a nota não o preenche por você.
A IA segue as regras da linha. Ela mantém esquemas e modos como hipótese e não os apresenta como identidade. Não deduz abuso, negligência ou história familiar. Não inventa aplicação de questionário, pontuação, imagética, cadeiras ou reparentalização. Se você não formulou esquema nem modo, o rascunho registra o material sem pôr um rótulo para fechar a nota.
O plano se organiza por metas, como na TCC. As escalas PHQ-9, GAD-7 e DASS-21 estão liberadas em todos os planos e entram com gráfico quando respondidas mais de uma vez. O Sinthoma não traz questionários próprios da linha, então os instrumentos que você aplicar fora do sistema ficam registrados por você, no texto da nota. Agenda, cobrança por Pix e teleconsulta com sala fixa do paciente servem a qualquer abordagem.
Acompanhar a formulação entre as sessões
Esquemas e modos mudam de peso ao longo do caso, e a formulação precisa acompanhar. Antes de cada sessão, a preparação mostra o fio do que vinha acontecendo, o que ficou combinado e o que o paciente escreveu no espaço dele. A orientação em texto livre, de até 2.000 caracteres, vale ali, no chat do caso e no plano. Você descreve como formula, e a IA segue.
O chat do caso responde perguntas que cruzam todas as sessões, como "isso já apareceu antes?". Ele consome uma análise de IA por mensagem e não escreve no prontuário: o que sai da conversa só entra na nota se você levar. A linha do tempo reúne sessões, escalas e registros do diário em ordem, num lugar só.
Exemplo de registro (fictício)
Exemplo inventado para mostrar a separação entre hipótese e procedimento. O paciente é fictício, identificado por iniciais, e a nota não corresponde a nenhum caso real.
Dados: D.F. contou que cancelou a viagem que planejava com amigos porque o namorado ficou chateado, e disse estar "aliviado por ter evitado briga". Diferencia essa situação de outras em que consegue manter um combinado seu.
Avaliação: retomada a hipótese, já registrada, de esquema de subjugação, relacionada de modo exploratório à dificuldade de sustentar o próprio desejo diante da reação do outro. Enfrentamento predominante na cena: resignação. Nenhum modo foi formulado nesta sessão.
Plano: validação da necessidade de autonomia e confrontação empática do custo de ceder sempre. Não houve imagética, cadeiras nem questionário. Combinado observar uma situação da semana em que consiga dizer uma preferência antes de ceder.
O que vale para todas as abordagens: CFP e LGPD
A terapia do esquema mostra por que o CFP pede registro sucinto (Resolução nº 01/2009, art. 1º): a formulação cabe em poucas linhas, e a história inteira do paciente não precisa estar nela. Como o paciente pode ter acesso ao prontuário, rótulos como "modo" pedem frases que ele possa ler sem se sentir definido. A guarda mínima é de 5 anos (art. 4º).
A LGPD (Lei nº 13.709/2018, art. 5º, II) classifica dado de saúde como sensível, e no Sinthoma nome e CPF são pseudonimizados antes de chegar à IA. O guia prontuário eletrônico para psicólogos detalha o conteúdo exigido, e sistema para psicólogos resume as funções. O plano gratuito atende até 3 pacientes ativos, e o Pro custa R$ 69,90 por mês, como mostra preços.
Perguntas frequentes
Qual o melhor prontuário para quem trabalha com terapia do esquema?
O que separa a hipótese de formulação do que o paciente relatou e do que foi feito em sessão. No Sinthoma, a aba Esquema tem campos para necessidades, esquemas e modos, enfrentamento e intervenção, e o plano gratuito atende até 3 pacientes ativos.
Como registrar esquemas e modos na evolução?
Como hipótese do profissional, com os elementos da sessão que a sustentam. Evite apresentar o modo como traço fixo da pessoa. Se você não formulou nada nesta sessão, deixe o campo vazio.
Posso registrar técnicas com imagens e cadeiras?
Pode, e só quando foram realizadas. O campo de intervenção e resposta descreve o que aconteceu e como o paciente reagiu. A IA não acrescenta técnica que você não informou.
O Sinthoma aplica o questionário de esquemas?
Não. As escalas disponíveis incluem PHQ-9, GAD-7, DASS-21, WHO-5 e PCL-5, e não há instrumentos próprios da terapia do esquema. Resultados que você aplicar fora do sistema entram no texto da nota.
A terapia do esquema usa o mesmo formato de nota da TCC?
O padrão é o mesmo, o DAP, mas o conteúdo muda: em vez de pensamento automático e crença, entram necessidade, esquema ou modo e enfrentamento. Você pode trocar para SOAP, BIRP ou evolução livre no perfil.
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