Abordagem · Abordagem Integrativa
Prontuário para abordagem integrativa: cada técnica no seu vocabulário
O prontuário para abordagem integrativa registra a formulação do caso, qual técnica foi usada e por quê, cada uma no vocabulário da sua linha. O Sinthoma permite descrever em texto livre como você trabalha e faz a IA seguir o seu registro. Ela redige um rascunho; você revisa e assina.
Como se documenta na abordagem integrativa
Na abordagem integrativa, o profissional combina contribuições de mais de uma escola. O risco do prontuário é o texto genérico, que mistura termos incompatíveis na mesma frase, como "reforço da pulsão inconsciente". A defesa é ancorar a nota numa formulação de caso e dizer qual técnica foi usada e por quê.
A nota costuma conter a formulação do caso, os fatores comuns monitorados (aliança, expectativa, recursos do paciente), a técnica usada na sessão com a justificativa e o que mudou ou não. Cada técnica entra com o vocabulário da sua linha de origem. Escuta psicodinâmica é descrita como escuta, e ativação comportamental, como plano e prática.
A integração pode ser técnica, quando se escolhe a ferramenta conforme a queixa, ou teórica, quando se constrói uma síntese. Em qualquer caso, a coerência entre formulação e técnica é o que dá consistência ao prontuário. Linhas que costumam compor a integração: TCC, psicoterapia psicodinâmica e terapia sistêmica.
O que o Sinthoma faz para quem trabalha com abordagem integrativa
Com a abordagem integrativa no perfil, a evolução livre é o formato padrão, e o formulário traz as abas Registro, Análise clínica, Conflitos e Risco. O card do plano se chama Direção clínica e se organiza por foco. Você pode trocar o formato para DAP, SOAP, BIRP, GIRP, PIRP ou nota narrativa, no perfil.
O diferencial está na orientação em texto livre. Em até 2.000 caracteres, você descreve a linha, os autores, o que evita dizer e a ênfase que faz sentido para você. Essa orientação chega à análise da sessão, ao chat do caso, ao briefing pré-sessão e ao plano, e tem prioridade sobre o vocabulário padrão. Para um caso específico, existe um campo na ficha do paciente, que tem prioridade sobre o seu. A ficha também permite usar outra abordagem só naquele caso.
A IA espelha a linguagem do seu material: se você registrou em termos de escuta e elaboração, ela segue esse registro; se registrou em termos de plano e prática, segue esse. Evita texto genérico de psicologia, sem âncora teórica, e não força leitura psicanalítica quando o material não a pede. Não legitima pseudociência como técnica psicológica. O texto sai como rascunho, e você revisa e assina.
Exemplo de orientação para a IA (fictício)
Este é um texto inventado, do tipo que você pode escrever no campo de orientação. Ele cabe nos 2.000 caracteres e vale para todos os seus pacientes.
Trabalho com escuta de base psicodinâmica e uso ativação comportamental quando a rotina do paciente está desorganizada. Registro as duas coisas em separado, cada uma no seu vocabulário. Evito falar em reforço ao descrever o vínculo e evito falar em transferência ao descrever uma tarefa.
A orientação pode ser refinada por caso, na ficha do paciente. Sem orientação, nada muda: a abordagem escolhida mantém o comportamento padrão.
Exemplo de registro (fictício)
Exemplo inventado para mostrar duas linhas no mesmo prontuário. A paciente é fictícia, identificada por iniciais, e a nota não corresponde a nenhum caso real.
Sessão com V.M., em acompanhamento por insônia e culpa após a mudança da mãe para uma casa de repouso. Duas frentes, com justificativa registrada. Na primeira metade, escuta de orientação psicodinâmica: a culpa reapareceu ligada à promessa antiga de "nunca deixar a mãe sozinha", explorada em sua raiz relacional.
Na segunda metade, dada a rotina de sono desorganizada, técnica de higiene do sono combinada como plano prático: horário fixo para deitar, com registro simples de cumprido ou não cumprido. Fatores comuns acompanhados: aliança estável; V.M. refere esperança moderada.
Formulação atualizada: a culpa parece servir de prova de cuidado, já que sentir-se culpada mantém a sensação de ainda estar presente. Hipótese a aprofundar antes de propor qualquer mudança na rotina de visitas. Cada técnica foi registrada no vocabulário da sua linha, sem mistura conceitual.
O que vale para todas as abordagens: CFP e LGPD
Na abordagem integrativa, o prontuário é o lugar de mostrar coerência. A Resolução CFP nº 01/2009 pede a evolução e os procedimentos técnico-científicos adotados (arts. 1º e 2º), e dizer qual técnica foi usada e por quê atende a isso. O formato é livre. A guarda mínima é de 5 anos (art. 4º).
A LGPD (Lei nº 13.709/2018, art. 5º, II) classifica dado de saúde como sensível, e no Sinthoma os dados ficam criptografados em servidores no Brasil. Veja prontuário eletrônico para psicólogos e sistema para psicólogos. O Free é gratuito para até 3 pacientes ativos, e o Pro custa R$ 69,90 por mês, como mostra preços.
Perguntas frequentes
Qual o melhor prontuário para quem trabalha com abordagem integrativa?
O que deixa descrever a sua combinação em vez de impor uma escola. No Sinthoma, a orientação em texto livre faz a IA seguir o seu registro, e o plano gratuito atende até 3 pacientes ativos, sem cartão.
Como fazer a evolução de sessão na abordagem integrativa?
Registre a formulação, a técnica usada e a justificativa, a resposta do paciente e o plano. Mantenha o vocabulário de cada linha em seu lugar. Em evolução livre, isso cabe em poucos parágrafos.
Posso usar abordagens diferentes para pacientes diferentes?
Pode. O perfil tem uma abordagem padrão, e a ficha de cada paciente permite usar outra só naquele caso, sem mexer no padrão.
A IA mistura termos de escolas diferentes?
Não deveria. A trava da abordagem integrativa pede o vocabulário correto de cada componente e proíbe misturar termos incompatíveis na mesma frase. Revise o rascunho antes de assinar.
O Sinthoma serve para quem combina TCC e psicanálise?
Serve. Como o vocabulário e a estrutura vêm da abordagem e da orientação em texto livre, você pode descrever as duas linhas e pedir que a IA mantenha cada uma em seu registro. A IA não decide qual técnica usar: isso é seu.
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