Plano terapêutico em terapia familiar: como estruturar o registro

Na terapia familiar sistêmica, o cliente não é necessariamente uma pessoa. É um sistema: a família, o casal, a díade mãe-filho, o grupo de irmãos. Isso cria uma questão prática para o prontuário: quem tem o registro, o que vai nele e como se estrutura o plano de trabalho quando o objeto do tratamento é a relação, não o indivíduo.

A questão tem resposta. Mas exige que você saia do modelo de prontuário individual antes de tentar encaixar a terapia sistêmica nele.

Quem é o paciente no prontuário sistêmico

A Resolução CFP nº 01/2009 exige que o psicólogo mantenha prontuário com registro das sessões e das intervenções realizadas, pelo prazo mínimo de cinco anos após o encerramento do atendimento. Ela não especifica quem é o "paciente" quando o atendimento é familiar.

Na prática clínica, a solução mais comum é manter um prontuário por unidade de atendimento. Terapia de casal: um prontuário para o casal, com os dois identificados. Terapia familiar com quatro membros: um prontuário para a família, com todos identificados. A relação, o sistema, é o sujeito do atendimento, e o prontuário o reflete.

Quando a mesma terapeuta atende individualmente um dos membros da família e a família como grupo, os prontuários precisam ser distintos. Misturar conteúdo individual com conteúdo de sessão familiar cria problemas éticos e de sigilo: o que cada pessoa disse numa sessão individual não deve aparecer no registro compartilhado da terapia familiar.

O que vai no plano terapêutico sistêmico

O plano terapêutico em contexto sistêmico parte de premissas diferentes do plano individual. O objetivo não é a remissão de sintomas de uma pessoa. É a mudança de padrões relacionais que o sistema reproduz.

Um plano sistêmico funcional tem três componentes:

Hipótese sistêmica. Como a terapeuta compreende a organização do problema dentro do sistema: qual padrão circular se mantém, quais regras implícitas do sistema são preservadas pelo sintoma, quem ocupa qual posição relacional. Salvador Minuchin, em "Families and Family Therapy" (1974, Harvard University Press), descreve a hipótese estrutural como o mapa de trabalho do terapeuta, não como diagnóstico do paciente identificado. É a diferença entre "a filha tem comportamento opositor" e "a díade parental em conflito triangula a filha como canal de expressão da tensão conjugal".

Objetivos relacionais. O que precisa mudar no sistema, não em quem. "Diferenciação do emaranhamento entre mãe e filho" é objetivo sistêmico. "Melhorar a comunicação" é genérico demais para orientar o trabalho. Objetivos sistêmicos descrevem um padrão a ser modificado, não uma característica a ser corrigida num indivíduo.

Critérios de evolução. Como a terapeuta vai saber que o sistema se moveu. Não escores individuais de escalas, mas indicadores relacionais observáveis: o casal consegue discordar sem envolver os filhos; os irmãos se relacionam sem passar pela mãe como intermediária; a família consegue negociar regras sem que o paciente identificado recaia no sintoma.

Como registrar sessão com múltiplos participantes

Sessão com quatro membros da família levanta uma questão prática: como anotar no prontuário o que aconteceu sem fazer transcrição do que cada pessoa disse?

A nota de evolução sistêmica não é uma ata. É um registro do padrão observado durante a sessão e do que a terapeuta fez para intervir nele.

Uma nota útil tem: qual padrão apareceu durante a sessão (a mãe fala pelo filho sempre que ele começa a responder; o pai sai do campo emocional quando o tema é dinheiro); o que a terapeuta fez (intervenção direta redirecionando a fala ao filho; pergunta circular endereçada ao pai sobre o que mudaria se ele conseguisse ficar presente no conflito); o que se moveu ou ficou estático. Dois parágrafos cobrem isso sem expor o que cada pessoa disse de forma identificável.

O genograma como instrumento do plano

O genograma é o mapa genealógico do sistema familiar. McGoldrick e Gerson, em "Genograms: Assessment and Intervention" (1985, W.W. Norton), descrevem seu uso como instrumento diagnóstico e de planejamento na terapia familiar. Ele pertence ao prontuário.

Um genograma construído nas primeiras sessões já é parte do plano terapêutico, porque organiza a hipótese sistêmica visualmente: quem está próximo de quem, onde estão os conflitos, quais padrões se repetem entre gerações. Sessões dedicadas a construir o genograma com a família são sessões clínicas registradas como tal.

Para entender como o genograma é construído e registrado: genograma: como montar e registrar na terapia sistêmica.

O sigilo quando o paciente é um sistema

Dados de saúde de cada membro da família são dados sensíveis na Lei nº 13.709/2018 (LGPD), art. 5º, inciso II. O Código de Ética Profissional do Psicólogo (Resolução CFP nº 010/2005), art. 9º, determina o dever de sigilo sobre informações recebidas no exercício profissional. O paciente tem direito de acesso às suas informações, conforme LGPD, art. 18.

Na terapia familiar, o sigilo tem uma camada adicional de complexidade: o que um membro da família diz em sessão sobre outro, o que aparece no prontuário, quem pode pedir acesso ao registro. Cada membro da família tem direito de acesso aos dados que lhe dizem respeito, não ao conteúdo de tudo que foi dito em sessão.

Na prática, o contrato de atendimento com a família precisa deixar claro como o sigilo funciona no contexto sistêmico: que o prontuário registra o processo do sistema, que não há canal de informação individual para nenhum membro, e que o direito de acesso se aplica ao que consta sobre cada pessoa, não à integralidade das sessões. Um contrato inicial bem escrito previne conflitos que chegam ao CRP.

Para o modelo de contrato de atendimento: contrato de atendimento psicológico online: o que incluir. Para ver o que o Sinthoma oferece em campo livre para terapeutas sistêmicos: /precos.

Perguntas frequentes

A terapia familiar precisa de prontuário individual para cada membro?

Não é obrigatório ter prontuário individual para cada membro quando o atendimento é familiar. O prontuário do sistema cumpre a obrigação da Resolução CFP nº 01/2009 para o atendimento prestado. A distinção necessária é entre atendimento familiar (um prontuário por unidade) e atendimento individual simultâneo de membros da mesma família (prontuários separados para cada modalidade de atendimento).

Como lidar com segredos que um membro da família revela em sessão individual paralela?

Segredo revelado em sessão individual por um dos membros do sistema é material clínico sensível que não deve aparecer no prontuário da terapia familiar. Se o membro quer que o terapeuta o mantenha em sigilo dos outros, isso cria um problema ético para o trabalho sistêmico, que depende da posição equidistante do terapeuta. A condução ética costuma envolver não aceitar o segredo como tal ou definir no contrato que sessões individuais paralelas não são realizadas no contexto da terapia familiar.

O plano terapêutico sistêmico precisa ter metas numeradas e cronograma?

Não. A Resolução CFP nº 01/2009 não exige formato específico de plano terapêutico. Metas numeradas com cronograma funcionam na TCC, não necessariamente na terapia familiar sistêmica, que trabalha com padrões emergentes. O que o plano sistêmico precisa ter é hipótese clara e critérios de evolução que o terapeuta consiga usar clinicamente, mesmo que sem data definida.

O genograma é obrigatório no prontuário sistêmico?

Não existe obrigação de incluir genograma. Ele é um instrumento clínico, não um requisito normativo. Mas quando é construído como parte do processo clínico, o prontuário que não o inclui perde um documento com valor diagnóstico e de planejamento que pode ser exigido em situações de questionamento ético.